תיקוף בקבוצת מיומנויות ב-DBT

 

אנחנו יכולים לתקף רגשות, מחשבות והתנהגויות בעצמנו ובאחרים.

לתקף זה לא להסכים

תיקוף זה לא אומר הסכמה. 

תיקוף אינו בהכרח אומר שאתם אוהבים או מסכימים עם מה שהאדם האחר עושה, אומר או מרגיש. 

זה רק אומר שאתם מבינים מאיפה הוא בא.

למשל, מטפל עשוי לתקף את הרצון של מטופל מתבגר להשתכר עם החבר׳ה:

 "אני מבין שזה גורם לך תחושה טובה לבלות עם חברים שלך, גם כשאתה משתכר. יחד עם זאת, אני לא חושב שזה רעיון טוב עבורך, לאור הדיכאון שאתה חווה בתקופה האחרונה והקושי שלך להתרכז במטלות בית הספר".

תקפו את הניתן לתיקוף, לא את מה שאינו בתוקף

אתם יכולים לתקף הרגש מבלי לתקף את ההתנהגות. 

למשל, מתבגרת כועסת על הציון הנמוך שקיבלה במבחן על אף שהוריה יודעים שלא למדה למבחן.

ההורים יכולים לתקף את הכעס אבל חשוב לא לתת תוקף להמנעות משקידה, שהובילה לציון הנמוך.

איך לתקף?

דגש על כך שהנקודות אינן מופיעות על פי סדר חשיבותן או על פי הסדר שבו יש לבצע אותן. 

כאשר אנשים מכירים צורות תיקוף שונות יש להם בחירה וכך הם יכולים להשתמש בצורות שונות במצבים שונים. 

התמקמו בעמדה של הקשבה פעילה

צרו קשר עין והישארו ממוקדים

 לאחר קריאת נקודה זו, המנחה יכול לעצור ולהשאיר רגע של שקט, מה שיגרום למשתתפי הקבוצה להרים מבט למנחה בציפייה לתגובה. 

המנחה יכול לומר: 

"זהו השלב הראשון בתיקוף. אתם עושים זאת כעת. אני יכול לראות שאתם מסתכלים ומקשיבים כרגע". 

חשוב לשים לב ולהתחשב בהקשר תרבותי 

רגישות לתרהות בטיפול נותנת הרבה.

יש תרבויות בהן שמירה על קשר עין עלולה להיתפס כחסרת כבוד ולכן מבטלת. 

היו מודעים (mindful) לתגובות המילוליות והלא מילוליות 

קשב לחומר לא מילולי מונע חוסר תיקוף (לדוגמא גלגול עיניים, נשיכת שפתיים, התרחקות, אנחה כבדה, אמירה של "זה טיפשי, אל תהיה עצוב" או "מה שתגיד").  

כאשר חבר קבוצה מקריא את הנקודה הזו, מנחה הקבוצה יכול להדגים על ידי אנחה או באמצעות גלגול עיניים בזמן שהמשתתף מקריא.

לאחר מכן שאלו את הקורא איך הייתה לו החוויה.

 אמרו: "הנקודה המרכזית כאן היא שאם אתה מנסה לתקף למישהו, היה זהיר בכדי להימנע מחוסר תיקוף עם התנהגויות מילוליות ולא מילוליות. 

התבוננו על  מה שהאדם האחר מרגיש באותו הרגע. חפשו אחר מילה שתתאר את התחושה.  לדוגמא, תוכלו לומר "אני רואה שאתה מאוכזב". 

שקפו את הרגש בחזרה באופן לא שיפוטי

המטרה היא לתקשר את זה שאתם מביניים איך האדם האחר מרגיש. 

תוכלו לומר "זה הגיוני שאתה כועס", או "אני מבינה שעוברת עליך תקופה קשה כרגע". 

לצורך תיקוף-עצמי, תוכלו לומר "יש לי זכות להרגיש עצוב כרגע". 

גלו סובלנות! 

חפשו כיצד התחושות, המחשבות והפעולות הן הגיוניות נוכח ההיסטוריה של האחר (או שלך) או הסיטואציה הנוכחית, גם אם אינכם מאשרים את ההתנהגויות או הרגשות. 

לדוגמא, נערה עשויה לדווח על חוסר מוטיבציה להצטרף לטיפול כיוון שאף אחת מההתנסויות הטיפוליות הקודמות שלה לא הועילו. 

תגובה מתקפת שמבוססת על התנסויות קודמות יכולה להיות "אני לא מאשימה אותך שאת מרגישה חסרת תקווה לגבי זה, בהינתן ההתנסויות הקודמות שלך". 

תגובה מתקפת נוספת במנחים של הסיטואציה הנוכחית יכולה להיות "אני לא מאשימה אותך על זהך שאת לא לגמרי בטוחה לגבי המחויבות ל-DBT, בהתחשב בכך שאנו מבקשים ממך להגיע לשעתיים שבועיות של קבוצת מיומנויות הכוללת שיעורים בית ותרגול מחוץ לקבוצה. זו מחויבות מכובדת שדורשת קצת מחשבה.

סוג זה של תיקוף נמצא בלב ה- DBT. 

תיקוף במונחים של הסיטואציה הנוכחית פירושו לחפש כיצד התנהגות האדם הגיונית מכיוון שזוהי תגובה סבירה או נורמטיבית לסיטואציה הנוכחית. 

דוגמא לתיקוף בקבוצת מיומנויות להורים וילדים  

שרון לפעמים מתביישת בקבוצות. עכשיו, היא משתתפת בקבוצת מיומנויות ב-DBT, יחד עם אמה. כשהיא מדברת מדי פעם בקבוצה, משתתפת אחרת, בצד השני של השולחן, מפנה אליה מבט כועס ומאיים. 

בדרך הביתה, שרון אומרת לאמה: "הילדה הזה שמעבר לשולחן היה ממש רעה אליי. אני לא רוצה לשבת לידה בפעם הבאה".

תגובה מתקפת  לחוויה של שרון תהיה:

"אני באמת מבינה, וגם אני לא הייתי רוצה לשבת לידה. היא ממש תקעה בך מבט כשדיברת". 

לעומת זאת, תגובה אותנטית אך לא מתקפת תהיה:

 "אני יודעת שאת ביישנית, וקשה לך לדבר בקבוצה עם זרים". 

כאשר התנהגות מתבססת על אירועים עכשוויים, תגובה מתקפת תהיה להתייחס אליה בהווה ולא לתרגם אותה כתוצאה או תוצאה של אירוע מהעבר.

הגיבו בדרך שמראה שאתם לוקחים את האדם שלפניכם ברצינות (עם או ללא מילים).

לפעמים תיקוף עובר בלי מילים. 

לדוגמא, להציע טישו או חיבוק לאדם לאחר שפרץ בבכי. 

דמיינו כבאי שמגיע למקום השריפה ורואה מישהו תלוי מהחלון וצועק "אני נשרף, הצילו אותי!" והכבאי אומר, "אני רואה שממש כואב לך". 

תגובה מתקפת היא לקפוץ על סולם ולהציל את האדם. 

לכן, אם אדם אומר "אני צמא", להציע לו כוס מים זה קדור בתיקוף. אם חבר או בן משפחה אומר, "יש לי בעיה רצינית", הקשבה עשויה להיות תיקוף מספק. 

אח״כ אפשר גם לשאול, "איך אני יכול לעזור לך בצורה הטובה ביותר? האם אתה רוצה שאעזור לפתור את הבעיה הזו, או שאתה רק רוצה שאקשיב לך?"

תודעה נבונה | תרגול ורציונל של Wise Mind

מיקוד התודעה במיינדפולנס

"מיקוד התודעה" הוא ריכוז הקשב בפעילויות ספציפיות, אוביקטים או אירועים. דברים רבים יכולים לשמש למיקוד הנפש.

 למשל:

תרגול התודעה הנפוץ ביותר הוא התבוננות בנשימה. הנשימה שלך היא הדבר היחיד שבטוח יהיה לנו כל עוד אנחנו בחיים.

אפשר לאבד את היד; אפשר לאבד רגל; אפשר לאבד הרבה דברים. 

אבל כל עוד אנחנו חיים, יש לנו נשימה. 

מיקוד הקשב בנשימה הוא חלק מרכזי בכל מדיטציית מיינדפולנס ותרגול התמקדות. 

ישנם בתי ספר למדיטציה שמציעים לתלמידים מנטרות או מילים ספציפיות לומר בכל נשימה.

תרגילי מיינדפולנס מודרכים הניתנים על ידי מטפלים, או הקלטות מדיטציה, נותנים הוראות לסירוגין היכן ואיך למקד את הנפש.

ספירת נשימות פנימה ונשימות החוצה מ-1 עד 10 ואז להתחיל מחדש היא הנחיה אופיינית בזן.

אמירת המילה 'נבונה' בזמן שאיפת האוויר פנימה והמילה 'תודעה' בעת נשיפה היא דרך למקד את התודעה.  יש אנשים שמתרגלים להשתמש במילה כמו 'רגוע'. 

פתיחת התודעה

ב"פתיחת התודעה״ במקום להתמקד בפעילויות ספציפיות, חפצים או אירועים היו תשומת הלב שלנו בהתבוננות או צפייה בכל מה שנכנס למודעות כשהוא נכנס והוא יוצא מתוך מודעות. זה מבחין במחשבות, רגשות ותחושות שנכנסות ליראה, מבלי להחזיק או להמשיך את הנושאים העולים בראש.

 כאשר אנו פותחים את התודעה, אנו מנסים בכל רגע להרחיב את המודעות לחוויה מרגע לרגע וכך האובייקט בפתיחת התודעה הוא להתבונן בזרימה של חוויה מרגע לרגע. 

זה כמו לשבת ולצפות ברצועת מסוע מפעילה, להבחין בחפצים שעוברים על החגורה, אך מבלי לכבות את החגורה כדי להסתכל מקרוב על החפצים. מטפורה נוספת לכך היא לשבת על גדת נחל בסתיו ולראות את העלים חולפים על פני המים מבלי לעקוב אחר אף אחד מהעלים כדי לשים לב מקרוב.

בזן תרגול זה נקרא shikentaza, שהוא תרגול מיינדפולנס ללא תמיכה של התמקדות בנשימה או בטכניקות אחרות לריכוז הנפש. 

זה נקרא גם "מודעות ללא בחירה" כדי לציין כי אדם מבחין בכל דבר שנכנס למודעות, ולא בוחר בדבר אחד לשים לב אליו.

עבור משתתפים עם קשיי קשב (או לפעמים אפילו חרדה גבוהה), תרגול של פתיחת התודעה יכול להיות קשה מאוד, מכיוון שהם ממשיכים להיתפס למחשבות, רגשות או תחושות שנכנסות למודעות. 

מיקוד התודעה מומלץ במיוחד למשתתפים אלו.

תרגול צפייה ללא מילים

התבונן בלי לתאר את מה שנצפה.

התבוננות בלי לתאר יכולה להיות קשה מאוד, ועבור רבים נדרש תרגול רב.  התודעה שלנו נוטה להרגל להוסיף מיד תוויות לכל דבר שנצפה.

אנחנו שומעים ציוץ, וחושבים על "ציפור"; 

אנחנו שומעים "וום וום" ואומרים "מכונית"; אנו חשים את נשימתנו ואומרים "נשימה"; 

אנו רואים תמונה של ציפור על הקיר ואומרים "ציפור". 

לעתים קרובות אנחנו מחליפים תצפיות במושגים, כגון שמיעת ציוץ של ציפור וחשיבה, "אני יודע מה זה: ציפור." 

אבל כששומעים ציוץ, אנחנו לא רואים ציפורים. ככל שאנחנו יודעים, מישהו שם יכול לעשות חיקוי של ציוץ ציפורים. 

זו יכולה להיות ציפור, אבל לא ראינו ציפור. 

זה היה רק ​​צליל חישתי. 

כל מה שניתן לדעת בוודאות הוא הצליל שאנחנו שומעים. התבוננות היא להיות קשוב לצליל הציוץ. 

זה מה שזה.

 זה הכל. 

למעשה, הקפיצה לתייג את הצליל כ"ציוץ של ציפור" מפריעה לשים לב לצליל.

זה כמו לנסות לסמס ולנהוג, או לדבר בטלפון סלולרי ולשוחח עם מישהו במקביל: 

איש אינו יכול להתבונן היטב תוך כדי תיאור בו זמני. 

תפיסת הרעיון זה עשויה להיות קשה עבור מתרגלי מיינדפולנס רבים. 

הם עשויים אפילו לחשוב שאי אפשר להתבונן במשהו מבלי שהתודעה אומרת משהו. 

עבור רובנו, התודעה הוא מערכת מחשבות שמפטפטת כל הזמן.

מתוך:

Marsha Linehan (2015) DBT Skills Training Manual, Second Edition. 

תודעה נבונה - Wise Mind

מהי תודעה נבונה - Wise Mind?

הרבה אנשים מוצאים עצמם עסוקים בשאלה "מי אני?". התשובה לשאלה זו, חמקמקה ככל שתהיה, מתבססת על היכולת לזהות ולהכיר בתחושות ובמחשבות שלנו לגבי עצמנו ובתפישה שלנו את עצמנו. נבחן שלושה גורמים עליהם נבנית תמונת ה-"מי אני": זהות, דימוי עצמי, ותחושת עצמי (Sense of Self).

Wise Mind

זהות קשורה בגורמים כמו גיל, מגדר, מעמד, העדפה מינית, עיסוק, לימודים, וכו'. 

היא מושפעת משינויים צפויים, כמו התבגרות, ומשינויים בלתי-צפויים, כמו פרידה מבן-זוג למשל. הזעזועים הללו המתרחשים אצל כולם לאורך החיים עשויים להיחוות כקשים, גם לאנשים בעלי תחושת עצמי ודימוי עצמי יציבים.

הדימוי העצמי מורכב ממחשבותינו לגבי עצמינו לאורך זמן, ועשוי להיות מושפע מאותם גורמים המשפיעים על הזהות. יציבות הדימוי העצמי נשענת על הנרטיבים שאנו מספרים לעצמנו ולסביבה לגבי מי אנחנו, להם שתי תכונות מרכזיות: יציבות ובעלות (Agency). כאשר הנרטיבים חסרים ביציבות, לא יכולה להתבסס תחושת ערך-עצמי יציבה. כאשר אין בעלות, אנו נוטים להאמין שהגורל שלנו אינו תלוי בנו.

תחושת העצמי היא הקשה ביותר להגדרה. הוגת שיטת ה-DBT, מרשה לינהן, הגדירה אותה כ"נוצרת מתוך ההתבוננות שלנו על עצמנו לאורך זמן, בעיקר בסביבה בטוחה ושקטה".

אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה, הגדלים בסביבה שאינה מעניקה לרגשותיהם ותחושותיהם את ההכרה לה הם זקוקים, לומדים שאין הם מסוגלים לסמוך על עצמם, ועשויים לחוש בלבול רב לגבי עולמם הרגשי והחושי. תחושת עצמי פגועה מתאפיינת גם בחיפוש מתמיד של אישור הסביבה, ותחושת ריקנות חזקה המתעוררת בעקבות שאלות המופנות פנימה.

כאשר אחד מן הגורמים הללו פגוע או מעורער, בעיקר בתחושת העצמי, תהליך קבלת ההחלטות, אפילו הפשוטות ביותר, עשוי להיות בעייתי, קשה, ומבלבל. אחד הכישורים הנלמדים ב-DBT המסייע להתמודד עם מצבים אלו הוא "תודעה נבונה" (Wide Mind). כדי להכריע כיצד לפעול באמצעות ה-Wise Mind, ראשית צריך להכיר בעובדה שאנו לא באמת יודעים כיצד עלינו לפעול בסיטואציה הנוכחית, ושטעויות הן חלק בלתי-נמנע מהחיים. מכאן נשקול את האפשרויות שלנו, שאינן לפעול מתוך דחפים שאנו מכירים אותם כבעייתיים, מבלי לוותר עליהם בשלב זה. בסופו של דבר, אם נהיה מוכנים להמתין בסבלנות במצב זה, התשובה תעלה מתוכנו, מתוך ה-Wise Mind.

איך מתחברים למצב של Wise Mind?

התהליך הזה נשמע על פניו מטה-פיזי, ואין זה במקרה של-Wise Mind ניתנו שמות רבות לאורך ההיסטוריה בתרבויות ובדתות שונות. כדי לדעת שאנו נמצאים באותו מצב של המתנה סבלנית לתשובה שתעורר מתוכנו נשאל את עצמנו חמש שאלות:

• האם אני מודעת לנטייתי לפעול מתוך רגש או דחף?

• האם אני מעוניינת לבחור בגישה יותר אדפטיבית?

• האם אני בוחרת כרגע שלא לפעול מתוך דחף?

• האם אני מכירה את התחושות הללו מעברי, ומודעת לטעויות שהן הובילו אותי אליהן בעבר?

• האם אני צריכה עזרה?

לאחר מענה חיובי על חמשת השאלות הללו, נכתוב פסקה על מה שעולה בדעתנו לגבי הסיטואציה הנוכחית ולאחר מכן נקרא אותה לאט ובסבלנות. ככל שנחזור על תהליך זה יותר פעמים, כך נתקרב יותר אל ה-Wise Mind שלנו.

צפו בסרטון הסבר על תודעה נבונה:

סיכם:

גיא רומח, פסיכולוג בהתמחות חינוכית

מקור: https://www.newharbinger.com/blog/what-wise-mind-and-how-can-it-help-bpd

שלבים ומטרות בטיפול DBT

טיפול דיאלקטי-התנהגותי, או DBT, עוקב אחר מספר כללי בסיס קבועים, אך עשוי להשתנות ממטופל למטופל בהתאם לחומרת התסמינים אותם הוא מציג. למשל, התערבויות טיפוליות הקשורות בהתמכרות אמנם יהיו דומות, אך ינוהלו באופנים שונים עבור מטופל מחוסר-בית המרבה לנקוט בהתנהגות אובדנית, ומטופל מתפקד יחסית הסובל מבעית שימוש בחומרים.

פרוטוקול הטיפול ב-DBT מתעדף טיפול בגורמים המהווים את מידת הסכנה הניכרת ביותר לחייו או איכות חייו של המטופל בכל שלב של הטיפול. בהתאם לכך הטיפול עצמו בנוי לרוב מארבעה שלבים: השלב הטרום-טיפולי, ועוד אחד עד ארבעה שלבי טיפול נוספים שמספרם תלוי בחומרת מצבו של המטופל בתחילת הטיפול.

בשלב הטרום-טיפולי המטופל והמטפל מסכימים באופן משותף ומפורש מה יהיו מטרות הטיפול, ונערך הסכם, לרוב בעל פה, בו מתחייבים המטפל והמטופל לגבי מספר כללי יסוד למסגרת הטיפולית – למשל, מצידו של המטופל, להגיע לכל הפגישות ולשלם כנדרש, ומצידו של המטפל, התחייבות לסודיות ולטיפול מקצועי. מכיוון שטיפול DBT אינו יכול להיערך בכפייה, הטיפול לא החל כל עוד לא התבצעה התחייבות הדדית כנדרש.

בשלב הראשון מתמקדים במופעים החמורים ביותר של ההפרעה, בהתאם לסדר עדיפויות המוגדר על פי פרוטוקול הטיפול. ראשית מתמקדים בהתנהגויות המהוות סיכון מיידי לחייו של המטופל ולסביבתו, לאחר מכן בהתנהגויות העשויות לפגוע בטיפול עצמו, התנהגויות הפוגעות באיכות חייו של המטופל, ולבסוף מתמקדים ביכולות הנדרשות לביצוע שינוי בחיים, הרלוונטיות לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית (BPD): תחושת זהות, ויסות רגשי וקוגניטיבי, יעילות בינאישית, וסבילות למצוקה. ב-DBT חשוב להעביר שמטרות הטיפול אינן רק למנוע התנהגויות בעייתיות, אלא ליצור שינוי משמעותי בחיים.

מטופלים רבים המתמודדים עם BPD חוו בשלב מסוים בחייהם טראומה רגשית כלשהי. לכן המטרה בשלב השני היא יצירת קשר וחוויה רגשית מיטיבה, וביסוס החיבור בין המטופל לסביבתו. השלב השלישי עוסק ביישום של כל מה שנלמד על ידי המטופל במטרה לפתח את הכבוד העצמי, המוסריות, תחושת השליטה, ואת היכולת לפתור בעיות בחיים. המטרות בשלב הרביעי נופלות באזור שהינו קצת מחוץ לחתום הטיפולי המסורתי, ובעלות דגש יותר רוחני, כמו חיזוק תחושת הסיפוק בחיים, והיכולת לחוש חופש ושמחה.

למרות שהתהליך הטיפולי הוצג בצורה לינארית, בפועל אין זה מפתיע שבשלבים שונים בטיפול עשויים לחזור ולדון במטרות ובהתחייבות בהם עסקו המטפל והמטופל בשלב הטרום-טיפולי. השלבים עשויים גם לחפוף אחד לשני, והמעברים ביניהם אינם בהכרח חלקים. למשל המעבר מהשלב הראשון לשני עשוי להיות קשה מאוד למטופלים מסוימים שכן הוא דורש חשיפה בפעול לסיטואציות רגשיות מכאיבות בעקבותיהן עשויה להתרחש התנהגות חסרת-שליטה ומזיקה.

בתהליך טיפולי לוקחים חלק מספר גורמים, כשבידי כל אחד האחריות ליישום מטרות שונות של הטיפול. מאמן הכישורים, העובד עם המטופל על רכישת כישורים שונים, ייעזר בפסיכותרפיסט למשל כאשר יש צורך להתמודד עם התנהגויות אובדניות או כאלה הפוגעות בהליך הטיפולי. חשוב שהטיפול יהיה זמין לכל אדם ללא תלות ברמת חוסר השליטה ההתנהגותית שלו, אחרת הטיפול עשוי להפוך לאמצעי לפתרון משברים, ולא לתהליך המעודד צמיחה אישית.

סיכם: גיא רומח

מקור:

DBT Skills Training Manual, 2nd Ed. Marsha M. Linehan (2015) New York: The Guilford Press

דילמות דיאלקטיות

דילמות דיאלקטיות

והפרעת אישיות גבולית

איתן טמיר

בניגוד לטעות נפוצה למדי, המטרה המרכזית של טיפול DBT איננה להציל חיים, אלא לחיות חיים שראוי לחיותם. ׳הדילמות הדיאלקטיות׳ שניסחה מרשה לינהן הן אבני יסוד של מרחב החקירה, בו מתגלם הריקוד המורכב של השיטה, במלוא עומקה, יופיה ומורכבותה. 

מהן הדילמות הדיאלקטיות?

חייהם של אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder -BPD) יכולים להראות, כידוע ,סותרים וכאוטיים.

פעמים רבות הם רגשיים מאוד ומתקשים לווסת את רגשותיהם ותגובותיהם הרגשיות, מה שמוביל אותם להרגיש חסרי שליטה. בפעמים אחרות הם אינם סומכים מספיק על התגובה הרגשית שלהם והם בעלי ציפיות גבוהות ובלתי ניתנות להשגה מעצמם.

ברגעים מסוימים, הם עשויים להיות נואשים לקבל עזרה ויירצו לוותר, בעוד ברגעים אחרים נראה אצלם חזות של יכולות וכישורים להתמודד בכוחות עצמם. פעמים רבות, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית חווים סטרס קבוע בשילוב עם תגובה רגשית מיידית וקיצונית, אך עם זאת, עוצרים ביטוי תחושות של אובדן וצער.

דילמות דיאלקטיות ב- DBT

לאורך השנים התפתחו תיאוריות רבות בניסיון להסביר את החוויה הרגשית וההתנהגותית של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית.

מרשה לינהן, שטיפלה בנשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית ופיתחה את שיטת הטיפול הנפוצה ביותר כיום לטיפול בהפרעה זו, טיפול דיאלקטי התנהגותי, תארה דילמות דיאלקטיות אותן חווים מתמודדים גבוליים. לינהן זיהתה שלוש דילמות דיאלקטיות נפוצות, כאשר כל אחת מהן מוגדרות על ידי הקוטב הנגדי שלה. תקיעות באחד הקטבים, בלי יכולת למצוא את דרך האמצע היא, לפי ה-DBT, המקור לפסיכופתולוגיה בורדרלינית.

חשוב לציין כי המטפל ניגש לעיבוד הדילמות הדיאלקטיות רק לאחר שטופל ונשלל (לפחות זמנית) הסיכון לאובדנות (רמה ראשונה) ועובדו התנהגויות מפריעות לטיפול (TBI). (רמה שניה).

תהליך החקירה והזיקוק של המאפיינים וההתנהגויות הסותרות הללו, שקיימים בכל אחת מהדילמות, עוזר למטופלים ולמטופלות עם הפרעת אישיות גבולית להבין טוב יותר את ההתנהגות הבעייתית, את מקורותיה ואת הכרוניקה החזרתית שלה.

שימו לב, כמו בציור למעלה, שהקטבים העליונים מייצגים לפי לינהן תקיעות בקצה דיאלקטי במקורו ביולוגי, בעוד הקטבים התחתונים מייצגים קשיים ממקור סביבתי. מודל זה נמצא בהלימה על התיאוריה הביו-סוציאלית של לינהן.

שלושת המימדים הדיאלקטיים הם:

1. פגיעות רגשית לעומת חוסר תיקוף עצמי

2. פסיביות אקטיבית לעומת מסוגלות נראית

3. משברים חוזרים ועוצמתיים לעומת הימנעות מביטוי אובדן וצער.   

פגיעות רגשית לעומת חוסר תיקוף עצמי

׳פגיעות רגשית׳ היא רגישות קיצונית מובנית לגירויים רגשיים. אדם בעל פגיעות רגשית רבה יגיב בעוצמה גבוהה יחסית גם לאירועים שאינם מערערים את רוב האנשים. מדובר בעצם בקושי בויסות רגשי, דיסרגולדציה. תנודות בוויסות הרגשי מוכרות לכל אחד ואחת מאיתנו (האם קורה לכם שאתם מטיחים באדם אהוב משפט שיפוטי שאתם מוצאים את עצמכם מתחרטים לגביו? זהו תוצר של קושי זמני בוויסות הרגשי). כידוע, מתמודדים עם BPD חווים קשיים בפענוח הבעות הפנים של אחרים וכן נוטים להתנהגויות אגרסיביות תכופות. לעומת זאת, הקוטב השני של מימד זה הינו ׳חוסר תיקוף עצמי׳: חוסר תיקוף עצמי כולל זלזול והפחתה בחוויות הרגשיות שהאדם עצמו חווה, חיפוש השתקפויות מדויקות של המציאות אצל אחרים ופישוט יתר של בעיות והפתרונות האפשריים. השילוב של שני הקטבים הללו מוביל את אלו הסובלים מהפרעת אישיות גבולית לפישוט יתר של בעיות ושל הדרך להשיג מטרות שונות, זאת,  בשילוב עם בושה, הענשה וביקורתיות עצמית רבה כאשר לא מצליחים לעמוד ביעדים ובמטרות אלו.

פסיביות אקטיבית לעומת מסוגלות נראית

׳פסיביות אקטיבית׳ היא הנטייה לגשת לבעיות וקשיים בחיים באופן חסר אונים. במצבי לחץ משמעותי, המתמודדים שמצויים בקוטב פסיביות אקטיבית ידרשו מהסביבה לפתור עבורם את הבעיות והקשיים, בעיקר באמצעות יצירת מצב קיצוני, כמו משבר דרמטי או אירוע אובדני. לעומת זאת, ׳מסוגלות נראית׳ היא היכולת לנהל בעיות רבות בחיי היום יום, לכאורה. אפשר לראות אצל מתבגרים את פני הפוקר עם התשובה שהכל בסדר. אדם ששוהה בעמדה הזו אינו יכול לבקש עזרה. האפשרות היחידה היא לדלג לקוטב השני ולעורר משבר שיגייס את כולם. הדילמה הדיאלקטית של ׳פסיביות אקטיבית׳ אל מול ׳מסוגלות נראית׳ מותירה את האדם חסר אונים וחסר תקווה במצבים בלתי צפויים בהם הוא נזקק לסיוע נפשי, כמו גם חשש ופחד להישאר לבד ולהיכשל. בטיפול DBT נעבוד קשה על מנת לעזור למטופל למצוא את דרך האמצע, להיות ער לרגשותיו בזמן אמת ולמצוא את שיקול הדעת המתאים לגבי בקשת עזרה או הסתפקות במשאבים האישיים בלבד.

משברים חוזרים ונשנים לעומת הימנעות מביטוי אובדן וצער

מצבים של משברים עוצמתיים, אירועים מלחיצים וחזרתיים יחד עם חוסר יכולת להתאושש לגמרי מאירוע אחד לפני שאירוע נוסף מתרחש, מביאים אנשים עם קשיי ויסות רגשי להתנהגויות פזיזות ואימפולסיביות הכוללות ניסיונות התאבדות, פגיעות עצמיות, שימוש בחומרים כמו אלכוהול וסמים, בזבוז כספים וכדומה.

לעומת זאת, הימנעות מביטוי אובדן וצער היא הנטייה להימנע מתגובה לרגשות כואבים. כך, משברים בלתי פוסקים מובילים לטראומה ורגשות כואבים, בעוד בדיוק מתחושות אלו מנסה האדם להימנע שוב ושוב.

שלוש הדילמות הדיאלקטיות הנפוצות הללו נועדו לסייע למטפל להבין ולהתחבר טוב יותר לחוויה המורכבת של המטופל.

הקונספט של הדילמות הללו פותח במקור על ידי מרשה לינהן בעבודתה עם אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, אולם כיום, נעשה שימוש מוצלח בטיפול דיאלקטי התנהגותי במגוון נרחב של קשיים והפרעות על סקפטרום הוויסות הרגשי.

לכן, ייתכן מאוד כי גם דילמות אלו מאוד רלוונטיות ומשמעותיות בקרב מגוון רחב של בני אדם.

ניסיתי לכתוב פשוט,  אבל יתכן שיצא טיפה יותר מורכב. 

מוזמנים לשאול כאן בתגובות  ואבהיר / ארחיב. 

תודה,

איתן, ראש מכון טמיר

מקורות וקריאה נוספת:

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.

מהו טיפול דיאלקטי-התנהגותי?

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) ממשיך לצבור תאוצה, במיוחד לאור ממצאי המחקרים המראים כי מדובר בטיפול יעיל למגוון רחב של הפרעות נפשיות.

טיפול DBT  פותח על ידי מרשה לינהן, פסיכולוגית קוגניטיבית התנהגותית, במהלך עבודתה עם נשים בעלות נטיות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית, רבות מהן ענו לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית (BPD).

מרשה לינהן

תחילה, פיתחה לינהן את שיטת הטיפול על פי העקרונות הקוגניטיביים התנהגותיים של טיפול CBT, אולם לאורך הזמן הבחינה לינהן כי הטכניקות הקוגניטיביות התנהגותיות המסורתיות לא הצליחו להביא לתוצאות יעילות דיין עבור חלק מהמטופלים, אשר הגיבו אליהן בכעס וברתיעה ואף נשרו מהטיפול.

בשלב זה, היא החלה לבצע התאמות בשיטת הטיפול מתוך רצון ליצור פרוטוקול שיסייע לאנשים לשנות את התנהגותם ובמקביל תספק להם גם חוויות קבלה ותיקוף בכדי להפחית את עוצמת הכעס ולשפר את ההיענות שלהן לטיפול. לינהן הייתה הראשונה ששילבה את שיטת המיינדפולנס, אותה פיתח ג׳ון קבט זין, אך תוך מערך מחקרי, שיטתי מבוקר ואמפירי.

לחיות חיים שראוי לחיותם

התוצאה הסופית הינה טיפול פסיכולוגי המשלב התערבויות ואסטרטגיות שינוי התנהגותיות בשעת משבר וקושי (יעילות בין אישית וויסות רגשות), יחד עם קבלה עמוקה, תיקוף / ולידציה ופיתוח עמידות למצוקה. המטרה המרכזית הייתה הפחתת התנהגויות סיכון ו/או התנהגויות המפריעות ומעכבות טיפול. בעשור האחרון התפתחתה השיטה והוכחה יעילה לטיפול בכל ספקטרום ההפרעות בהן קיים היעדר ויסות רגשי: הפרעות אכילה, הפרעות קשב וריכוז, התמכרויות, התקפי זעם, חרדה, דיכאון, שליטה בדחפים, טיפול בטראומה ועוד.

עוד ועוד מחקרים קליניים מבוקרים מעידים על יעילות המיומנויות הנרכשות ב-DBT לכל אדם, גם אם הוא מוגדר מבחינה קלינית כ״נורמלי״.

השיטה נבחנה על אוכלוסיות בגילים שונים והותאמה לטיפול דיאלקטי התנהגותי לבני נוער וילדים.

בבלוג זה, DBT Israel, נעלה מחקרים חדשים, מושגי מפתח, עדכונים, פוסטים אורחים של אנשי מקצוע, המלצות על ספרים וסרטים, הזמנות לכנסים וימי עיון רלוונטיים ועוד.

המוקד העיקרי של טיפול DBT הוא ללמד את המטופל לחיות חיים שראוי לחיותם:

• לווסת רגשות עוצמתיים ולהפחית התנהגויות שליליות הנובעות מאותם רגשות
• לבטוח ברגשות, במחשבות ובהתנהגויות

יעדים אלו מושגים באמצעות תרגול מיומנויות (גם בקבוצת המיומנויות), טיפול פרטני, הטמעה ויישום המיומנויות בעיתות משבר ומצוקה, ארגון הסביבה וקבוצת עמיתים למטפלים.

המיומנויות נחלקות ל-4 קטגוריות:

1. מיומנויות להגברת היעילות הבינאישית במצבי קונפליקט.
2. מיומנויות לוויסות רגשי (בעיקר רגשות מכאיבים).
3. מיומנויות לפיתוח עמידות במצבי מצוקה.
4. מיומנויות ליבה של קשיבות (מיינדפולנס).

בקבוצת מיומנויות DBT, שנפגשת אחת לשבוע, נלמדות ומתורגלות כל המיומנויות לעיל, וכן ניתנים שיעורי בית לתרגול גם במהלך השבוע.

הרציונל הוא שהמטופלים יוכלו ליישם ולהטמיע את המיומנויות ההתנהגותיות שהם רוכשים בקבוצה, גם בהתמודדות שלהם עם הבעיות היומיומיות המתרחשות בחייהם (רכישה, חיזוק והכללה של המיומנויות). המטופלים יכולים להתקשר למטפל על מנת לקבל סיוע בהטמעה ובהכללה של המיומנויות החדשות שנלמדו בזמן אמת.



סיכמה: שיר אינדיג